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Urlaubs- und Krankheitsvertretung durch angestellte Ärzte im MVZ

Regress im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen in einem MVZ mit angestellten Ärzten wegen Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges

Entscheidung BSG v. 30.10.2019,  Az.: B 6 KA 9/18 R

Fall: Gegenstand, der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist die Plausibilitätsprüfung in den Quartalen 3/07, 4/07-4/09, die zu einer Rückforderung in Höhe von 161.949,34 EUR führte.

Das MVZ hat vorgetragen, dass die angestellten Ärzte ihren genehmigten Tätigkeitsumfang nur überschritten hätten, weil sie vorübergehend andere im MVZ tätige Ärzte wegen Krankheit und Urlaub vertreten hätten.

Die KV erkannte im Widerspruchsverfahren daraufhin Leistungen im Umfang der Dreimonatsgrenze des § 32 Ärzte-ZV an.

Leistungen, die außerhalb des genehmigungsfreien Vertretungszeitraums erbracht wurden, wurden weiterhin zurückgefordert.

Entscheidung BSG:

Nach Auffassung des BSG können Zeiten der internen Urlaubs- oder Krankheitsvertretung im Umfang von mehr als drei Monaten innerhalb von 12 Monaten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zugunsten des klagenden MVZ berücksichtigt werden, weil keine Genehmigung der KV vorlag.

Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, sind nicht rechtmäßig erbracht und dem MVZ kann hierfür auch keine Vergütung zustehen.

Davon sind allerdings folgende Ausnahmen zu machen:

  • Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind bezogen auf die Plausibilitätsprüfung entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln (§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V, alte Fassung; heute unverändert als § 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Ärzte mit voller Zulassung werden bei Überschreitung eines Quartalszeitprofils von 780 Stunden auffällig. Dementsprechend werden Ärzte mit halber Zulassung bei Überschreitung von 390 Stunden auffällig. Obwohl diese Zeitgrenzen wöchentlichen Arbeitszeiten von 60 (volle Zulassung) bzw. 30 Stunden (Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag) entsprechen und Angestellte nur bis zu einer Arbeitszeit von wöchentlich 20 Stunden mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 berücksichtigt werden können, ist es aufgrund der oben genannten gesetzlichen Vorgaben geboten, die für zugelassene Ärzte geltenden Zeitgrenzen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung auf angestellte Ärzte zu übertragen.
  • Darüber hinaus ist dem MVZ die Möglichkeit zu geben, u.a. in Fällen von Krankheit oder Urlaub die Versorgung der Versicherten in entsprechender Anwendung von § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV auch durch interne Vertretungen aufrechtzuerhalten. Bei Vorliegen einer der genannten Verhinderungsgründe bedarf es bis zu einer Vertretungsdauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten keiner Genehmigung. Allerdings ist es Aufgabe des Anstellungsträgers (hier: MVZ), die Umstände darzulegen, die das Vorliegen eines Vertretungsfalles begründen.

Hinweis: Um zeitbezogene Plausibilitätsprüfungen und damit zusammenhängende Regresse zu vermeiden,

  • sollten Vertretungen, die über die Dauer von drei Monate hinausgehen, bei der KV vorher beantragt werden.
  • Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich.
  • Da das BSG § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV bei MVZs entsprechend anwendet, sollte insbesondere nach dieser aktuellen Rechtsprechung auch eine Vertretung von mehr als einer Woche bei den KV mitgeteilt werden.